关于德化县医院2021年1-3月份结核病

防治项目工作督导报告的通报

德化县医院：

为了解县医院2021年1-3月份结核病防治项目工作开展情况和工作质量，县结核病防治督导组于2021年4月28日对县医院落实结核病防治工作进行督导，督导内容包括肺结核病人的发现、转诊、报告、管理、追踪及肺结核防治门诊诊疗规范、实验室工作情况等。现将督导情况通报如下：

一、检查患者发现、疫报、转诊与追踪情况

1．2021年1-3月份出院诊断为“活动性肺结核或疑似肺结核”患者29例，转诊29例，疫报29例；转诊单29张，疫报卡29张；未发现漏报。

2.2021年1-3月份各科室门诊（结防门诊除外）未发现诊断“活动性肺结核或疑似肺结核”病例，未发现漏报。

3.2021年1-3月份放射科诊断“活动性肺结核/疑似肺结核”患者59例，放射科拍片登记本登记“活动性肺结核/疑似肺结核”59例，未发现漏登。

4.医务科转诊登记本登记疑似活动性肺结核患者83例，疫报83例，未发现漏登、漏报。

5.院内转诊、追踪情况：2021年1-3月份共需转诊（本报本+本报外）83例，已转诊83例，转诊率100%；迟报1例，具体如下：廖宪增，放射科2月10日诊断“双肺结核可能”，临床医生和医务科直到2月19日才报告和转诊；（本报本）需转诊54例，转诊到位27例，转诊到位率50.0%；需追踪27例，开展追踪27例，追踪率100%，追踪到位24例，未到位3例，追踪到位率88.9%，总体到位率94.4%。网络数据与转诊、追踪登记本、初诊登记本相符，抽查2021年1月10例总体到位的病人，比对追踪登记本、初诊登记本、专报系统录入均相符。

二、检查肺结核防治门诊诊疗工作开展情况

1. 检查门诊肺结核可疑症状者检查工作开展情况

2021年1-3月份门诊初诊登记本登记结核可疑患者87例，完成全年任务22.3%（全年任务数390例）；痰涂片检查87例，检查率100%；胸部X线检查87例，检查率100%。初诊患者登记本上2021年1-3月份有咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰的患者33例，占全部初诊患者的37.9%，全部检查3个痰标本和胸片（免费或自带均可）的患者87例，占全部肺结核可疑症状者的100%。

2．检查结核病患者登记情况

2021年1-3月份初诊登记本登记结核病患者22例，结核病登记本22例，网络报告(本报本、外报本)活动性肺结核患者共22例，网络与结核病患者登记本相符；2021年1-3月份累计发现活动性肺结核患者22例，其中：病原学阳性12例，病原学阴性10例。活动性病人发现完成率21.0%（全年任务数105例），肺结核患者病原学阳性率54.5%（要求达到50%以上），活动性病人发现数较去年同期（2020年1-3月份31例）下降29.0%。

3. 检查肺结核门诊诊疗规范落实情况

抽取2021年1-3月份登记的活动性患者病历10份（涂阳、涂阴各5份），检查结防门诊对实施《肺结核门诊诊疗规范》落实情况，具体如下：⑴ 10份病历治疗前、2月末均有检查胸片或CT，治疗前均有3次查痰和检查心电图、腹部B超；8份病历治疗前有检查尿常规，20210006未查尿常规，但有签署拒绝医疗同意书，202100010未查尿常规；9份病历治疗前有检查视力，202100011未查视力，10份病历视野均未查但有告知患者；10份病历治疗前、治疗后每个月均有检查血常规、肝肾功能；1例育龄妇女治疗前有查尿妊娠试验；5例涂阴患者治疗前均有检查胸部CT、PPD试验。⑵其他情况：202100001治疗前未查空腹血糖，但有查糖化血红蛋白；202100002合并肾囊肿，未列入合并症诊断；202100004患者4月份复查时病程记录中漏开具一种抗结核药物，合并双肾囊肿，未列入合并症诊断；202100006合并左肾囊肿，未列入合并症诊断；202100008发病日期、首诊日期未填写，首次病程记录中患者性别错误，患者合并“胆囊息肉、右肾囊肿”，但诊断结果合并症勾选“无”，病程记录欠准确（患者因肝损害停药，病程记录仍记录规律服药），4月份病程记录中漏开具一种抗结核药物。

4．检查2020年1-3月份活动性肺结核患者治疗转归情况

2020年1-3月份登记活动性肺结核患者31人，其中病原学阳性17人，病原学阴性14人。治愈14人，完成疗程14人，无诊断变更和转入耐多药治疗患者，治疗成功率90.32%（治疗成功率=治疗成功数/病例数-诊断变更-转入耐多药治疗数，治疗成功率要求达90%以上）。治疗未成功3例，均为“非结核死亡”。登记本与网络统计数据相符。

5．检查2020年1-3月份活动性肺结核患者治疗管理情况

抽取2020年1-3月份活动性患者病历10份，病原学阳性、阴性各5份，治疗成功9份，1份非结核死亡，登记本的转归结果与病案均相符。治疗管理具体情况如下：9份病历治疗前、治疗后2、5、6（9）月末均有查痰，且治疗前及治疗结束均有胸片或胸部CT，1份病历（202000013）治疗前、治疗后2、5月末有查痰，非结核死亡结案；2份病历治疗2月末涂阳，3月末有增加一次查痰；10份病历治疗前均有检查尿常规、腹部B超、心电图，治疗前、治疗后均有按规范要求检查肝肾功能、血常规；9份病历取药登记与病程记录相符，202000018取药记录上的取药日期与病程记录不一致；6份病历有变更治疗方案或者延长疗程，病程记录均有记录变更治疗方案或者延长疗程的原因及方案；202000013首次病程记录未填写日期，202000015首次病程记录日期（2月24日）与确诊日期（2月7日）、开始治疗日期（2月8日）不相符。

6．统计监测工作开展情况

抽查2020年1-3月份10份病历，初诊登记本、结核病登记本和实验室登记本填写完整、准确；病案初次录入及转归录入均及时，但202000005的6月末、202000016的7月末、202000018的5月末、202000024的2月末痰检录入不及时；专报系统录入均完整、准确。

7．结核病初诊登记本、结核病登记本、追踪登记本、实验室登记本填写完整性及网络录入情况

抽查2021年1-3月份10份病历，实验室登记本、结核病登记本均填写完整，初诊登记本欠完整，具体如下：202100002病案登记本登记有“咳嗽、咳痰、血痰”等症状，但初诊登记本未登记；追踪登记本存在登记错误，1例患者登记为“追踪不到位”，实际已电话追踪到位。病案初次录入、痰检录入均及时，专报系统录入欠准确，具体如下：202100008户籍地址归属错误；202100022现住址归属错误。

8．涂阴诊断小组活动开展情况

涂阴肺结核诊疗技术小组有开展活动，有会诊记录，但未载入病程记录；202100017诊断结果为“仅病理学阳性”，未提请涂阴肺结核诊疗技术小组进行会诊。

三、检查实验室工作情况

1．现场抽查3张阳性片、2张阴性片，镜检结果相符。

2．痰检室工作现由检验科3名工作人员轮班进行，其中痰涂片固定一人操作，看片报告由3名工作人员轮流负责；痰涂片镜检有当天报告结果。

3．实验室痰涂片检查登记本登记完整。

4．GXP检测工作按要求开展，登记本填写完整，并有保存检测报告单，GXP试剂为医院自行采购，目前试剂剩余30份。

5．实验室目前已开展的结核病检测方法：痰涂片、痰培养、GXP检测、结核感染T细胞检测，较前无新增检测方法。

6．仪器设备：仪器设备均已配备且功能良好。

四、检查耐多药结核病工作开展情况

1.耐多药可疑者筛查工作开展情况：2021年1-3月份耐药可疑者筛查登记本登记耐多药可疑者3人（初治2月末阳性2人、初治5月末阳性1人），无漏培养；2020年7月-12月痰培养登记本登记培养肺结核患者27例，其中涂阳16例；培养结果阳性8例，阴性19例，污染0例，涂阳培阴率50.0%（16例涂片阳性病例中培养阳性8例）。

2.耐多药肺结核患者管理情况：目前无在治的耐多药患者。

3.新病原学阳性患者耐药筛查情况：2021年1-3月份应筛查患者数12例，实际筛查患者数12例，筛查率100（指标要求：新病原学阳性患者耐药筛查率≥80%）。

五、检查药品管理情况

1.药品存放于结防门诊药房，药房配备空调，药品专柜存放，有兼职人员管理，制度有上墙；库存控制卡由疾控人员管理，药品实际库存与账目相符；药品无缺货，无过期、破损；出入库登记本及药房发放明细账填写完整、规范，与实际账目相符。

2.抽查5份病历，与门诊病历、药房发药记录进行核查，门诊病历、药房发药记录均一致。

六、存在的问题及建议

1.存在迟报告、迟转诊现象。建议加强结核病疫报管理工作，落实职责分工及个人责任，理顺肺结核病登记、报告、转诊工作流程，建立医务科和放射科、门诊、住院医生三者之间的沟通机制。放射科诊断为“活动性肺结核或疑似肺结核”时，要及时登记，且在登记疑似肺结核患者信息时要跟胸部X线检查报告结论一致，以免疫报人员漏登漏报，并通知医务科或者接诊医生，责任报告人员应依据《中华人民共和国传染病防治法》在24小时内进行网络报告，同时进行院内转诊，确保报告率100%、报告及时率100%、院内转诊率100%；建议定期开展结核病漏报专项自查，执行可行的奖惩措施，提高医务人员疫报自觉性。

2.截止3月份活动性病人发现数较去年同期下降29%。应强化院内结核可疑者发现、转诊机制，各个科室应将工作中发现的肺结核患者或疑似肺结核患者进行报告、转诊，结核病门诊要及时追踪，确保完成2021年活动性肺结核病人发现任务数。

3.结核病门诊诊疗工作仍欠规范。结核病防治门诊应严格按照《肺结核门诊诊疗规范》要求开展诊疗活动，结防门诊医生应在岗在位，以确保医患之间以及与结防门诊护士之间的良好沟通，病案记录本应放置于结防门诊，病历书写要及时、规范、完整、准确，杜绝突击集中书写，特别是：应按规范要求完成相关辅助检查，治疗前应检查尿常规等；发病日期、首诊日期、首次病程记录日期以及后续的病程记录、处方等要记录完整、准确；有合并症的应列入合并症诊断，并在诊断结果“合并症”一栏中勾选相应疾病诊断；取药登记与病程记录应一致。2020年国家卫健委制定并实施新的《中国结核病预防控制工作技术规范》（2020年版），新规范中患者的登记管理、治疗原则和随访检查等内容较旧版均有较大的变动，结核病专报系统也进行了更新，新增了部分录入项目和报表。建议组织所有结防门诊轮值医生和护士进行内部培训，熟练掌握新规范的各项要求，严格按照新规范要求开展诊疗活动，完善患者相关辅助检查，确须更改治疗方案或延长疗程，需向患者说明并在病程记录中做好记录，降低医疗风险。

4.痰检录入欠及时、专报系统录入欠完整、欠准确。结核病防治门诊要按要求认真、准确、完整填写结核病初诊登记本、患者登记本、追踪登记本和实验室登记本，并将追踪结果、病案信息、痰检结果、痰培养结果、病案转归结果等及时、准确、完整录入专报系统，纸质材料登记要与专报系统相符。及时按新版规范要求在专报系统中录入新增加的项目，提高统计监测质量，确保录入专报系统的信息均准确无误。

5.实验室工作质量有待进一步提高。痰检室要进一步加强工作质量控制，彻查痰培养涂阳培阴率偏高的原因，确实提高痰培养阳性率。结防门诊要对患者如何正确留取痰液标本加强宣教和沟通，痰检室应注意痰培养正确操作程序，培养要使用与涂片同一份标本且要及时做，每天要注意观察培养箱温度，要及时观察培养结果，培养时剩余的痰标本应于-20℃下保存，以便出现污染或阴性时重新培养。要根据工作量安排足够的人员开展工作，特别是GXP检测，收到痰标本后要及时开展检测并于当天出结果报告，及时打印报告单并进行网上录入，以便临床医生调整诊断及治疗方案。

县医院在收到本督导通报后，应针对以上存在问题，在1周内将整改报告以书面形式报送局疾控应急卫监股和县疾控中心。

　　　　　　　　　　　　　　　德化县卫生健康局

　　　　　　　　　　　　　　　2021年5月25日