关于德化县医院2022年1-3月份结核病

　　防治项目工作督导报告的通报

县医院，县疾控中心：

　　为了解县医院2022年1-3月份结核病防治项目工作开展情况和工作质量，县结核病防治督导组于2022年5月6日对县医院落实结核病防治工作进行督导，督导内容包括肺结核病人的发现、转诊、报告、管理、追踪及肺结核防治门诊诊疗规范、实验室工作情况等。现将督导情况通报如下：

　　一、检查患者发现、疫报、转诊与追踪情况

　　1.2022年1-3月份出院诊断为“活动性肺结核或疑似肺结核”患者21例，转诊20例，疫报20例；转诊单20张，疫报卡20张，漏报1例，具体如下：林福中，2022年1月4日出院诊断为“双肺结核（涂阳，复治）”。

　　2.2022年1-3月份各科室门诊（结核门诊除外）未发现诊断“活动性肺结核或疑似肺结核”病例，未发现漏报。

　　3.2022年1-3月份放射科诊断“活动性肺结核/疑似肺结核”患者46例，放射科拍片登记本登记“活动性肺结核/疑似肺结核”46例，未发现漏报。

　　4.医务科转诊登记本登记疑似活动性肺结核患者79例，疫报79例，发现漏登、漏报1例，具体如下：林福中，2022年1月4日出院诊断为“双肺结核（涂阳，复治）”。

　　5.院内转诊、追踪情况：2022年1-3月份共需转诊（本报本+本报外）80例，已转诊79例，漏转1例（林福中），转诊率98.75%；迟报2例，具体如下：①患者苏宗文，2022年1月21日放射科诊断“双肺上叶感染性病变，考虑结核并空洞形成”，2022年3月1日报告；②患者林鸿鑫，2022年1月5日放射科诊断“双肺感染性病变，考虑结核可能伴右肺上叶空洞”，2022年1月10日报告。（本报本）需转诊74例，转诊到位8例，转诊到位率10.81%；需追踪66例，开展追踪66例，追踪率100%，追踪到位64例，未到位2例（已死亡），追踪到位率96.97%，总体到位率97.30%。网络数据与转诊、追踪登记本、初诊登记本相符，抽查2022年1月10例总体到位的病人，比对追踪登记本、初诊登记本、专报系统录入均相符。

　　二、检查肺结核防治门诊诊疗工作开展情况

　　1.检查门诊肺结核可疑症状者检查工作开展情况

　　2022年1-3月份门诊初诊登记本登记结核可疑患者73例，完成全年任务19.2%（全年任务数380例），痰涂片检查73例，检查率100%；胸部X线检查73例，检查率100%。初诊患者登记本上2022年1-3月份有咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰的患者9例，占全部初诊患者的12.3%，全部检查3个痰标本和胸片（免费或自带均可）的患者73例，占全部肺结核可疑症状者的100%。

　　2.检查结核病患者登记情况

　　2022年1-3月份初诊登记本登记结核病患者22例（病原学阳性12例，病原学阴性10例），结核病登记本22例，网络报告(本报本、外报本)活动性肺结核患者共22例，网络与结核病患者登记本相符；2022年1-3月份活动性病人发现完成率22.0%（全年任务数100例），肺结核患者病原学阳性率54.5%（指标要求达到50%以上），活动性病人发现数与去年同期（2021年1-3月份22例）持平。

　　3.检查肺结核门诊诊疗规范落实情况

　　抽取2022年1-3月份登记的活动性患者病历10份（涂阳、涂阴各5份），检查结核门诊对实施《肺结核门诊诊疗规范》落实情况，具体如下：

　　（1）10份病历治疗前、9份病历治疗2月末有检查胸片或CT，202200007治疗2月末无检查胸片或CT；5例涂阴患者治疗前均有检查PPD试验、胸部CT；10份病历治疗前均有3次查痰和检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图和腹部B超，10份病历治疗前均有检查视力，视野未查但有告知患者；10份病历治疗后每个月均有检查血常规，8份病历治疗后每个月有检查肝肾功能，202200004治疗3月末、202200007治疗2月末拒绝复查肝肾功能，有签署拒绝医疗同意书；1例患者合并糖尿病，治疗前有检查空腹血糖、糖化血红蛋白，治疗后每个月均有复查血糖；2例育龄期妇女，其中1例治疗前有检查尿妊娠试验，202200009于2022年1月9日流产，故未检查尿妊娠试验；

　　（2）其他情况：202200002卡介苗接种史未填；202200001、202200004、202200005、202200006既往史中多个项目未填写；202200007卡介苗接种史、肝病史和肾病史未勾选，分子生物学检测结果未填写；202200008卡介苗接种史、肺结核密切接触史未勾选。

　　4.检查2021年1-3月份活动性肺结核患者治疗转归情况

　　2021年1-3月份登记活动性肺结核患者22人，其中病原学阳性12人，病原学阴性10人。治愈12人，完成疗程10人，治疗成功率100%（治疗成功率=治疗成功数/病例数－诊断变更－转入耐多药治疗数，治疗成功率要求达90%以上）。登记本与网络统计数据相符。

　　5.检查2021年1-3月份活动性肺结核患者治疗管理情况

　　抽取2021年1-3月份活动性患者病历10份（涂阳、涂阴各5份），治疗成功10份，登记本的转归结果与病案均相符。治疗管理具体情况如下：10份病历治疗前、治疗后2、5月末、治疗结束均有查痰，且治疗前及治疗结束均有胸片或胸部CT，其中202100006治疗2月末涂阳，3月末有增加一次查痰；10份病历治疗前均有检查心电图、腹部B超，9份病历治疗前有检查尿常规，202100005拒绝检查尿常规，有签署拒绝检查知情同意书；10份病历治疗前、治疗后均有按规范要求检查血常规、肝肾功能；10份病历取药登记与病程记录均相符；6份病历有变更治疗方案或者延长疗程，病程记录中均有记录原因和方案；202100001治疗前未检查血糖，202100010病案未填写血糖检测结果，202100008首次病程记录书写的诊断格式不规范。

　　6.统计监测工作开展情况

　　（1）抽查2021年1-3月份治疗结束10份病历，初诊登记本、实验室登记本和结核病登记本填写均完整，病案初次录入、痰检录入及转归录入均及时；专报系统录入欠完整，具体如下：202100007、202100021应访视次数、实际访视次数未填写；实际服药管理方式、治疗模式、治疗管理方式、重点人群均有多份病案未填写；202100003、202100005、202100013应访视次数不足，202100003、202100013实际访视次数不足；专报系统录入欠准确，具体如下：202100006治疗7月末、202100008治疗5月末痰检报告日期不准确。

　　（2）抽查2022年1-3月份10份病历，初诊登记本、结核病登记本、实验室登记本和追踪登记本均填写完整，艾滋病检测登记完整；病案初次录入、痰检录入均及时；专报系统录入欠准确，具体如下：202200007、202200015治疗2月末痰检未录入，202200010已结案，应随访次数及实际随访次数未录入。

　　7.涂阴诊断小组活动开展情况

　　涂阴肺结核诊疗技术小组有开展活动，但未记入病案。

　　三、检查实验室工作情况

　　1.现场抽查3张阳性片、2张阴性片，镜检结果相符。

　　2.痰检室工作现由检验科3名工作人员轮班进行，痰涂片镜检有当天报告结果。

　　3.实验室痰涂片检查登记本登记完整。

　　4.GXP检测工作按要求开展，登记本填写完整，并有保存检测报告单，GXP试剂为医院自行采购，目前试剂剩余10份。

　　5.实验室目前已开展的结核病检测方法：痰涂片、痰培养、GXP检测、结核感染T细胞检测，较前无新增检测方法。

　　6.仪器设备：仪器设备均已配备且功能良好。

　　四、检查耐多药结核病工作开展情况

　　1.耐多药可疑者筛查工作开展情况：2022年1-3月份耐药可疑者筛查登记本登记耐多药可疑者2人（新患者1人、初治2月末阳性1人），无漏培养；2021年7-12月痰培养登记本登记培养肺结核患者23例，其中涂阳11例；培养结果阳性4例，阴性7例，污染0例，涂阳培阴率63.6%（11例涂片阳性病例中培养阳性4例，阴性7例）。

　　2.耐多药肺结核患者管理情况：目前无在治的耐多药患者。

　　3.新病原学阳性患者耐药筛查情况：2022年1-3月份应筛查患者数11例，实际筛查患者数11例，筛查率100%（指标要求：新病原学阳性患者耐药筛查率≥80%）。

　　五、检查药品管理情况

　　1.药品存放于结防门诊药房，药房配备空调，药品专柜存放，有兼职人员管理，制度有上墙；库存控制卡由疾控人员管理，药品实际库存与账目相符；药品无缺货，无过期、破损；出入库登记本及药房发放明细账填写完整、规范，与实际账目相符；防火、防鼠设施不全。

　　2.抽查5份病历，核查门诊病历、药房发药记录，门诊病历、药房发药记录均一致。

　　六、存在的问题及建议

　　1.存在迟报、漏报、漏转诊现象。建议加强结核病疫报管理工作，落实职责分工及个人责任，理顺肺结核病登记、报告、转诊工作流程，建立医务科和放射科、门诊、住院医生三者之间的沟通机制。放射科诊断为“活动性肺结核或疑似肺结核”时，要及时登记，并通知医务科或者接诊医生，责任报告人员应依据《中华人民共和国传染病防治法》在24小时内进行网络报告，同时进行院内转诊，确保报告率100%、报告及时率100%、院内转诊率100%；建议定期开展结核病漏报专项自查，执行可行的奖惩措施，提高医务人员疫报自觉性。

　　2.结核病门诊诊疗工作仍欠规范。结核病防治门诊应严格按照《肺结核门诊诊疗规范》要求开展诊疗活动，结防门诊医生应在岗在位，以确保医患之间以及与结防门诊护士之间的良好沟通，病案记录本应放置于结防门诊，病历书写要及时、规范、完整、准确，杜绝突击集中书写，特别是：应按规范要求完成相关辅助检查，如治疗前应检查空腹血糖、治疗2月末应复查胸片或CT，应及时记录空腹血糖、分子生物学检测等检测结果；病案记录应杜绝空缺项，如卡介苗接种史、肺结核密切接触史、肝病史和肾病史等应填写完整；肺结核病诊断应按规范格式书写；治疗结束结案录入时要与乡镇结核病管理员核对患者服药、随访情况等。要熟练掌握《中国结核病预防控制工作技术规范》（2020年版）的各项要求，严格按照新规范要求开展诊疗活动，完善患者相关辅助检查，及时记录检测结果等。

　　3.涂阴诊断小组会诊结果未记入病程记录。应定期召开肺结核涂阴诊断小组工作会议或者会诊，及时将会诊情况记入病程记录，且保存相应会诊记录。

　　4.专报系统录入欠完整、欠准确。结核病防治门诊要按要求认真、准确、完整填写结核病初诊登记本、患者登记本、追踪登记本和实验室登记本，并将追踪结果、病案信息、痰检结果、痰培养结果、病案转归结果等信息及时、准确、完整录入专报系统，纸质材料登记要与专报系统相符。及时按新版规范要求在专报系统中录入新增加的项目，提高统计监测质量，确保录入专报系统的信息均准确无误。

　　5.痰培养涂阳培阴率过高，实验室工作质量有待进一步提高。痰检室要进一步加强工作质量控制，彻查痰培养涂阳培阴率偏高的原因，确实提高痰培养阳性率。结核门诊要对患者如何正确留取痰液标本加强宣教和沟通，痰检室应注意痰培养正确操作程序，培养要使用与涂片同一份标本且要及时做，每天要注意观察培养箱温度，要及时观察培养结果，培养时剩余的痰标本应于-20℃下保存，以便出现污染或阴性时重新培养。

　　县医院在收到本督导通报后，应针对以上存在问题，于1周内以书面形式将整改报告报送县疾控中心结防科。

　　联系人：徐锦铭，联系电话：23522826。

　德化县卫生健康局

　2022年6月1日