行政复议申请书

（公民/法人或其他组织）

申请人：（姓名） ，性别： ，出生日期： ，民族： ，身份证（其他有效证件）号码： ，工作单位： ，住址（联系地址）： ，邮政编码： ，电话： 。

……

代表人：（姓名） 、（姓名） 。

【申请人：（法人或其他组织名称），统一社会信用代码： ， 住所地（联系地址）： ，邮政编码： ，电话： 。

法定代表人或主要负责人：（姓名） ，职务： 。】

委托代理人：（公民姓名） ，性别： ，出生日期： ，民族： ，身份证（其他有效证件）号码： ，工作单位： ，住址（联系地址）： ，邮政编码： ，电话： 。

【委托代理人：（律师姓名） ，工作单位： ，联系地址： ，邮政编码： ，电话： 。】

被申请人：（机关名称） ，住所地（联系地址）： 。

法定代表人：（姓名） ，职务： 。

【第三人：参照申请人、被申请人】

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为） ，请求撤销该具体行政行为（变更、确认违法、行政赔偿）。

事实和理由：申请人于 年 月 日通过 方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：

。

【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行 法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。

事实和理由：申请人于 年 月 日通过 方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下： 。】

此致

（行政复议机关）

附件：1.行政复议申请书副本 份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料 份

4.授权委托材料（有委托代理人的）

申请人（签名或盖章）：

年 月 日