德化县人民政府关于印发德化县2006－2007年度
新型农村合作医疗试点工作管理办法的通知
德政〔2006〕229号

各乡镇人民政府，县直各有关单位：
        为全面推进新型农村合作医疗制度，经研究，决定在全县范围内开展试点工作，现将《德化县2006－2007年度新型农村合作医疗试点工作管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○六年九月十二日

德化县2006-2007年度新型农村合作医疗试点工作管理办法

                                                                   第一章总则
         第一条根据国务院《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办〔2004〕3号）、卫生部等七部委《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发〔2006〕13号）和《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗试点工作指导方案的通知》（闽政办〔2006〕130号）等文件精神，以互助共济、大病统筹为原则，建立新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)，提高农民医疗保障水平，防止农民“因病致贫，因病返贫”，促进社会稳定和经济发展，根据本县实际，制定德化县新型农村合作医疗试点工作管理办法。
                                                             第二章组织机构
         第二条本试点工作由县政府统一组织领导，成立由县政府领导和编办、农办、发展与改革、经贸、卫生、监察、公安、财政、劳动和社会保障、民政、审计、教育等县直有关部门负责人组成的“德化县新型农村合作医疗试点工作管理委员会”(以下简称“新农合管委会”)。其主要职责是：
       （一）制定新型农村合作医疗试点工作管理政策。
       （二）负责全县新型农村合作医疗试点工作的组织实施和监督检查。
       （三）研究决定县新型农村合作医疗试点工作实施过程中的重大事项。
        第三条县新型农村合作医疗试点工作管理委员会下设办公室(以下简称“新农合管理办公室”)，作为日常办事机构，挂靠在县卫生局。其主要职责是：
       （一）贯彻落实县新农合管委会制定的有关政策，承办县新农合管委会议定的有关事项。
       （二）具体行使对新型农村合作医疗试点工作的日常指导与监督管理，负责对县内定点医疗机构和“新农合”管理站的实时监控。
       （三）负责制订相关配套管理细则，加强对“新农合”基金的管理。
       （四）定期进行调查研究并向县新农合管委会汇报工作。
        第四条各乡镇相应成立新型农村合作医疗试点工作领导小组，政府主要领导任组长、分管领导任副组长，成员由财政、农业、民政、教育、公安、卫生等部门负责人组成，主要职责是：
      （一）做好本辖区新型农村合作医疗制度相关政策的宣传、落实工作。
      （二）做好本辖区“新农合”资金的收缴、登记造册工作。
      （三）协助县新农合管理办公室做好本办法实施过程中的协调工作。
        第五条中国人寿保险股份有限公司德化支公司接受县新农合管委会委托，设立德化县新型农村合作医疗试点工作管理中心(下称“新农合管理中心”)，在县新农合管理办公室的指导下负责“新农合”基金的补偿支付业务。其主要职责是：
        （一）贯彻落实德化县2006-2007年度新型农村合作医疗试点工作管理办法的各项规定。
       （二）做好新型农村合作医疗的补偿、咨询、服务等具体业务工作。
       （三）负责新型农村合作医疗的网络组建、维护等工作。
       （四）定期进行财务统计分析，及时向县新农合管委会和管理办公室汇报补偿情况。
       （五）负责新农合协管员的考录、岗前培训和日常管理。
       （六）协助做好新型农村合作医疗的宣传和基金安全、资料保密工作。
         第六条设立定点医疗机构和“新农合”管理站。
         新型农村合作医疗实行定点医疗机构诊疗制度。由县新农合管理办公室选择有条件的医疗机构作为德化县新型农村合作医疗的定点服务机构，并加强监管。
        本县试点工作的定点医疗机构，县内：德化县医院、德化县中医院和16所基层卫生院（即：水口中心卫生院、上涌中心卫生院、三班镇卫生院、龙门滩镇卫生院、盖德乡卫生院、雷峰镇卫生院、南埕镇卫生院、国宝乡卫生院、赤水镇卫生院、美湖乡卫生院、大铭乡卫生院、春美乡卫生院、葛坑镇卫生院、汤头乡卫生院、桂阳乡卫生院、杨梅乡卫生院）。县外必须是当地城镇职工基本医疗保险主管部门认定的定点医院。
        建立新农合管理站制度，以方便群众就医和补偿。原则上县内每个定点医疗机构均设立德化县新型农村合作医疗试点工作管理站（简称“新农合管理站”），配备1—4名专、兼职新农合协管员。县新农合管理中心负责协管员的管理（含聘用、培训、报酬等）。新农合协管员主要职责是：
       （一）向参合人如实告知有关参合政策和补偿规定。
       （二）核实病员的参合情况，确认病员的补偿申请资格，并进行初审和录入。
      （三）管理参合人的参合、补偿等有关资料。
      （四）对参合人就医过程实行全程服务，并对转院进行登记和管理。
      （五）按照本办法规定进行补偿支付。
      （六）承办县新农合管理办公室和县新农合管理中心安排的其他工作。
        第七条成立县新型农村合作医疗试点工作监督委员会，由县人大、政协、监察等相关机构的负责人以及参合人员代表组成新型农村合作医疗试点工作监督委员会，其主要职责是：
      （一）对本县新型农村合作医疗试点工作的运作情况进行监督。
      （二）征集参合人员对新型农村合作医疗试点工作的意见和建议，并定期向县新农合管委会通报。
      （三）协助处理新型农村合作医疗补偿过程中需要协调的相关事项。
      （四）参与本县新型农村合作医疗试点工作管理办法的修订与完善。
      （五）负责制订新型农村合作医疗试点工作监督管理办法，抽调相关部门人员作为新型农村合作医疗试点工作监督员，对新型农村合作医疗运作过程进行监督检查。
                                                       第三章参合对象
         第八条凡是持有德化县户籍的所有农业人口，均可参加新型农村合作医疗。参加城镇职工基本医疗保险的人员不再参加新农合。
         第九条各乡镇参合率力争达到70%以上。农民以户为单位参合，参合知识知晓率应达到100%。
        第十条参合对象按规定享有住院医疗费用补偿和对新型农村合作医疗工作进行监督的权利，有履行按时足额交纳新农合资金和遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。
                                                   第四章新农合基金筹集标准
        第十一条按照“多方筹集资金”的原则，实行农民个人缴纳、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，按以下标准筹集新农合基金：
 

参合对象类别	筹集标准	缴交方式	资金来源
农民 （以户为单位）	60元/ 人.年	乡镇、村负责收取	省、市、县政府40元，个人20元
五保户、低保户（含计生二女低保户）、革命“五老”人员、“三无”人员、重点优抚对象	60元/ 人.年	全县统一	政府全额补助

        注：本周期按照14个月（2006.11.1-2007.12.31）筹集新农合基金，参合农民缴交资金仍为每人20元。
                                                 第五章参合资金的收缴
         第十二条实行参合资金收缴入库日制度，本周期参合期限为十四个月。凡不在规定的收缴入库日之前缴纳资金的参合人，不得在该年度享受新农合待遇。
        第十三条参合资金由乡镇政府负责集中收缴，在规定的收缴截止日前向县财政局上缴全部参合资金。各乡镇收缴截止日期为2006年10月20日，上缴县财政局截止日期为2006年10月25日，参合人住院医疗费用补偿期限从2006年11月1日至2007年12月31日止。
        第十四条参合资金以村为单位收缴。
      （一）参合人必须以整户（参加城镇职工基本医疗保险的除外）为单位参合，不得选择性参合。个人参合资金必须一次性缴清。
      （二）各收缴单位应详细真实填写参合人员登记表并向参合人出具由省财政厅统一印制的财政票据。个人参合资金收缴后，县新农合管理中心凭参合人所持的缴纳参合资金发票向其发放“新型农村合作医疗卡”(简称“农合卡”、一人一卡)，卡号即参合号。
                                                   第六章新农合基金的管理
         第十五条基金分“补偿基金”和“风险基金”两部分。按照收支平衡的原则，本年度新农合基金总额97%作为补偿基金，3%作为风险基金。补偿基金主要用于补偿参合人员的住院费用；风险基金主要用于补偿基金不足时的补充，保证整个基金的正常运转。上一年度新农合基金的节余部分和所得利息，全部转入下一年度风险基金使用（年度累计不超过基金总额的10%）。
         第十六条新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用管理。县新农合管理办公室应在县会计核算中心设立新型农村合作医疗基金专用帐户，并按月将补偿所需资金拨入县新农合管理中心的专用户头。
        第十七条县新农合管理办公室和县新农合管理中心的日常业务管理费用另外列入同级财政预算，不得挤占新农合基金。
                                                       第七章补偿范围及标准
         第十八条在参合期间内，参合人的住院医疗费用符合德化县新型农村合作医疗用药目录（与国家公务员基本医疗保险《三个目录》一致）和诊疗项目标准的医疗费用(包括治疗费、药费、检查化验费、手术费、住院费等，下同)的，按以下规定以分级累进比例给予补偿。
      （一）参合人每次在乡镇卫生院住院费用人民币200元以上部分，按以下标准进行补偿：
        人民币200元以上至1,000元部分
                                                                   补偿40％；
       人民币1，000元以上至3，000元部分
                                                                   补偿50％；
       人民币3，000元以上至5，000元部分
                                                                   补偿60％；
      人民币5，000元以上至10，000元部分
                                                                   补偿70％；
      人民币10，000元以上部分
                                                                    补偿80％。
      （二）参合人每次在县级医院住院费用人民币400元以上部分，按以下标准进行补偿：
       人民币400元以上至2,000元部分补偿35％；
       人民币2，000元以上至4，000元部分补偿40％；
       人民币4，000元以上至6，000元部分补偿50％；
       人民币6，000元以上至10，000元部分补偿60％；
       人民币10，000元以上部分补偿70％。
      （三）参合人在每一参合年度1次或多次累计获得住院医疗费用补偿，金额最高为人民币40000元。出院后7天内再到原经治医院住院的，按连续住院计算；出院后第8天起再住院的，按再次住院计算。从乡镇定点卫生院转至本县县级定点医院治疗的，补偿起付线按县级医院的标准计算。
      （四）新型农村合作医疗的住院医疗费用结算办法与城镇职工基本医疗保险的结算办法一致，即参合期限届满，参合人员住院治疗仍未结束的，其后所发生的费用，将从零开始计算，起付线不再扣减，并在下一个参合年度进行补偿。
       （五）凡在本县内定点医院住院治疗的费用执行上述补偿标准。在县外急诊住院或转出到县外诊治的费用，均按县内标准的50%补偿。
        1. 从乡镇定点卫生院转至本县县级定点医院或从本县县级定点医院转至乡镇定点卫生院住院治疗的，其住院费用合并计算，补偿起付线和补偿标准统一按县级医院住院计算。
         \2. 对于在本县以外的当地城镇职工基本医疗保险部门认定的定点医疗机构住院的，根据住院医院情况给予补偿：（1）在乡镇医院住院的，按我县乡镇卫生院住院的标准计算后按50％给予补偿；（2）在县级及县级以上医院住院的，按我县县级医院住院的标准计算后按50％给予补偿；对于在县外不同等级医院住院的，按重新住院计算并分别根据本条第（1）、（2）点规定给予补偿。
         3. 对于从本县以外的当地城镇职工基本医疗保险部门认定的定点医疗机构住院转至本县定点医院住院的，视为重新住院，分别按标准独立计算补偿。
       （六）住院当天的门诊检查费用可以给予补偿。住院期间的门诊药品及院外费用不属补偿范围。
       （七）参合孕产妇符合人口和计划生育政策住院分娩的费用按本办法给予补偿。
         第十九条参合人所支出的医疗费用属下列情形之一的，不予补偿：
       （一）自购药品、门诊医药费、观察室医疗费用、健康检查费用。
       （二）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗，整容和矫形手术、气功、按摩、特别护理、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪伴费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等。
      （三）计划生育手术所需的费用（宫外孕属于一般疾病，可以按相应标准补偿）。
      （四）因第三者造成参合人的伤害所支付的医疗费用，依法应由第三者承担的部分。
      （五）参合人因自杀、殴斗、醉酒、故意自伤、违法违规生产经营、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用。
       （六）参合人因服用、吸食、注射毒品及受毒品、管制药物的影响而导致的医疗费用。
      （七）参合人因酒后驾驶、无有效驾驶执照或驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害所支付的医疗费用。
      （八）参合人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用。
      （九）参合人以挂床治疗、家庭病床等非正常形式住院的费用。
      （十）国家规定的需个人自费承担的医疗费用。
      （十一）县新农合管委会确定的其他不予补偿的费用。
                                         第八章定点医院诊疗制度和转诊制度
        第二十条参合人住院时，凭身份证(户口簿)及农合卡到该定点医疗机构的新农合管理站确认其资格。新农合协管员应对参合人或其家属如实告知有关参合政策，并发放相应宣传资料。参合人或其家属在接受新农合协管员如实告知后，在住院登记表上签字确认。
         第二十一条参合人因急诊住院，可就近治疗，凭急诊住院证明到户籍所在乡镇的新农合管理站或县新农合管理中心登记。如在非定点医院治疗的，5天内应转到定点医院，否则不予继续补偿。非定点医院急诊住院前5天的治疗费用属于补偿范围。
                                                                          第九章补偿管理
         第二十二条参合人出院凭下列证明和材料到治疗医院的新农合管理站申请医疗费用补偿：
         1. 参合人的身份证(户口簿)、农合卡。
2. 诊断证明、医疗费用原始收据、出院记录、费用明细清单以及与确认补偿事故的性质、原因有关的其他证明和资料。
        第二十三条新农合管理中心根据协管员录入的材料信息进行审核分析，并依照合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用的原则进行补偿。
       第二十四条参合人员在县内乡镇级定点医疗机构住院的，其补偿部分的费用由该定点医疗机构先行垫付，然后由县新农合管理中心拨付给定点医疗机构。参合人员到县级以上（或县外）定点医疗机构住院的，先自行垫付有关费用，再到县新农合经办机构按相关规定审核报销。
      （一）补偿金额在4000元（含4000元）以下的，如无特殊情况，实行现场补偿。
      （二）补偿金额在4000元以上或不能立即确定补偿金额的，新农合协管员应将材料收齐，经县新农合管理中心重新核定，在七个工作日内给付补偿金（特殊情况可以适当延长时限）。
        第二十五条参合人同时参加商业保险的，若不能提供证明材料原件的可以用复印件代替，由定点医疗机构或新农合经办机构证明盖章。
        第二十六条所有参合人员建立个人档案，参合人员持有效证件可查询年度已补偿金额。
        第二十七条参合人申请住院医疗补偿的期限为参合期限届满后的60日内，期限内未向县新农合管理中心申请补偿给付的，视为自动放弃。
                                                                    第十章监督管理
         第二十八条县新型农村合作医疗试点工作监督委员会要制订相关管理监督办法，加强对新农合基金、管理中心、管理站和协管员的监督，防止因工作失误或弄虚作假，导致补偿费用增加或新农合基金流失。
         第二十九条县新型农村合作医疗试点工作监督委员会负责从监察、财政、审计、医疗卫生等单位抽调素质较高的人员作为新型农村合作医疗试点工作监督员，对定点医疗机构、新农合协管员等进行监管，发现问题，及时给予纠正和处理，并通报县新农合管委会。
         第三十条县新型农村合作医疗试点工作监督员和新农合协管员应对定点医疗机构的诊疗过程进行跟踪监管，同时提供新农合业务指导及咨询服务。
         第三十一条对弄虚作假者的处理规定：
       （一）定点医疗机构或人员在提供凭证时有弄虚作假行为的，由县卫生行政部门视情节作出相应处理。经查实，情节特别严重且构成犯罪的，移交司法机关处理。所有提供的凭证不作为补偿依据。
       （二）经查实，参合人有弄虚作假行为的，本病例不予补偿，对已补偿者将通过劝说或司法途径追回补偿金。
                                                                  第十一章档案及报表管理
         第三十二条档案管理是对参合资料、补偿资料、财务档案和有关文件的管理。
       （一）参合资料由县新农合管理中心建立数据库，实行集中管理。
       （二）补偿资料由新农合协管员输入县新农合管理中心数据库。所有原始凭证由新农合协管员负责整理归档后，每月汇总上交县新农合管理中心审核后入库保管。
       （三）财务档案包括有关财务台帐、报表、凭证等，由县新农合管理中心输入电脑保存管理，手工资料每月进行整理装订和归档。
       （四）有关文件（包括县新农合管委会、管理办公室等下发的有关新农合政策、制度及有关通知等），由县新农合管理中心整理归档。
        第三十三条报表管理分为业务报表管理和财务报表管理两部分。
      （一）各种资料输入数据库后，电脑自动生成业务报表，各种业务报表均可在县新农合管理办公室和县新农合管理中心调阅、打印。
      （二）财务报表管理：新农合协管员每月将财务台帐整理后以报表的形式上报县新农合管理中心，由县新农合管理中心有关人员负责分类、统计、制表，并上报县新农合管理办公室。
                                                第十二章收支情况报告与公布制度
         第三十四条为充分保障广大群众的切身利益，确保县新型农村合作医疗制度公开、公平、公正、透明，特建立收支情况报告与公布制度。县新农合管理中心将定期向县新农合管委会、管理办公室和县新农合监督委员会汇报有关收支情况，接受监督。
       （一）新农合基金收缴情况：本参合年度各乡镇参合人员名单、资金缴纳数额和全县基金总额。
      （二）医疗费用补偿情况：每月向县新农合管理办公室上报补偿情况，包括获得补偿的人员资料、补偿金额等。县新农合管理办公室通过广播、电视、墙报、公告等形式定期向群众公开基金使用情况。
                                                                  第十三章附则
        第三十五条本管理办法由县新农合管理办公室负责解释。
        第三十六条本管理办法自2006年11月1日起实施。